Direct aanmelden voor fysiotherapie Met onderstaand formulier kunt u zich direct aanmelden voor een afspraak met een van de fysiotherapeuten bij MTC-Bernheze. Zodra wij de gegevens hebben ontvangen nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op, om een afspraak te plannen. Naam tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Email Adres Postcode Woonplaats Huisarts Uw Telefoonnummer Geslacht: Man Vrouw Geboortedatum: Voorkeur dag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Wat zijn uw klachten Heeft u een verwijzing van een huisarts of ziekenhuis: huisarts ziekenhuis geen verwijzing Vragen of opmerkingen: Privacyverklaring Ja, ik ben akkoord met de privacyverklaring van MTC Bernheze. Verzenden