Aanmelden fitkids - MTC Bernheze

Aanmelden

Met onderstaand formulier kunt u zich direct aanmelden voor Fitkids bij Medisch TrainingsCentrum Bernheze. Zodra wij uw gegevens hebben ontvangen, nemen we contact met u op voor het inplannen van de eerste lessen.

Het volledige intakeformulier heeft 3 stappen en neemt ongeveer 3 minuten tijd in beslag.

Voornaam

tussenvoegsel

Achternaam

Roepnaam

Telefoonnummer

Mobiel nummer

Geslacht:

Jongen Meisje

Geboortedatum:

Huisarts:

Behandelend specialist::

Verzekeringsnr:

BSN-nummer:

Vragen of opmerkingen:

Heb je een verwijzing van een huisarts of kinderarts

Gebruik je medicijnen?

Zo ja, welke:

Ben je allergisch:

Gebruik je hulpmiddelen?

Zo ja, waarvoor:

Wat is de medische status/diagnose:

Waarom wil je deelnemen aan Fitkids (doelstellingen):

Wat zijn je klachten:

Op welke school zit je:

In welke groep:

Doe je al aan sport:

Zo ja, welke:

Zo nee, waarom niet:

In welke sporten/fysieke activiteiten ben je geïnteresseerd:

Hoe ga je naar school:

Wat zijn je hobby's:

Wat is je voorkeursdag voor deelname aan Fitkids*:

Overige opmerkingen of bijzonderheden:

Wilt u het formulier op een later tijdstip invullen en opsturen?
Download hier het aanmeldformulierinvul-PDF-Fitkids
U kunt dan het formulier digitaal of met de hand invullen en meenemen bij uw eerst volgende bezoek aan MTC Bernheze.